Qué debe hacer – Qué no debe hacer

Suponiendo que tenga en su poder correspondencia emitida por Blue Cross que indique que la póliza fue cancelada sobre la base de una declaración falsa u omisión de proporcionar información, hay al menos cuatro cosas que debe hacer para objetar (impugnar), la cancelación, antes de requerir un abogado:

(1) NO COBRE EL CHEQUE DE DEVOLUCIÓN DE PRIMA Si bien no es esencial en todos los casos para poder entablar una demanda en contra de la compañía de seguros, cobrar el cheque o la letra de devolución de prima podría ser interpretado como una aceptación de la intención de cancelación de la aseguradora (en términos legales, “un acuerdo transaccional”). Aunque sea grande la tentación de cobrar el cheque de devolución de prima, particularmente si la compañía de seguros médicos lo deja con facturas médicas pendientes de pago que no van a pagar, usted debería, si fuese posible, retener el cheque y no cobrarlo.

(2) Responda por escrito a la compañía de seguros explicándoles por qué usted cree que no hubo una omisión ni una declaración falsa. Desafortunadamente, al hacerlo, la mayoría de las veces la aseguradora no modificará su decisión. Sin embargo, contestar de inmediato por escrito a la aseguradora prueba que usted (a) no está de acuerdo con la decisión; (b) que tiene la intención de defender sus derechos, y (c) que simplemente no ha aceptado su determinación. Lo anterior será de gran ayuda en caso de que sea necesario iniciar formalmente una acción legal para impugnar la cancelación.

(3) Verifique si la compañía de seguros ha efectuado las consultas pertinentes al médico. Una cancelación reciente involucraba un caso en el cual la aseguradora alegaba que el solicitante de la póliza no había revelado sus antecedentes de diabetes. La omisión de informar sobre dicho padecimiento obviamente hubiese sido considerada como una omisión grave. Sin embargo, si bien los registros médicos obtenidos por la aseguradora mostraban un episodio aislado de un alto nivel de azúcar en la sangre (hiperglucemia), el médico nunca notificó al solicitante que padecía diabetes. Al efectuar las consultas pertinentes con el médico, el asegurado descubrió que nunca se había hecho tal diagnóstico y que, de hecho, el médico estaba más que dispuesto a decírselo directamente a la compañía de seguros. Aunque no siempre es fácil (porque son personas muy ocupadas), los médicos están dispuestos a ayudar a sus pacientes a explicar el tratamiento y diagnóstico a las compañías de seguros, especialmente cuando se dan cuenta que existe una mayor posibilidad de que se les pague la factura si la póliza es rehabilitada. Obtenga una copia de sus registros médicos (usted tiene derecho a exigirlos). Analícelos. ¿Establecen lo que la compañía de seguros afirma que establecen? ¿El médico está dispuesto a ayudarle en su pelea contra la compañía de seguros? Determínelo y sea proactivo. Solicítele al médico que le escriba a la compañía en defensa suya.

(4) Casi todos los rechazos de reclamaciones y las rescisiones sugerirán que usted tiene derecho a comunicarse al Departamento de Seguros o Departamento de Atención Administrada de Salud del estado para solicitar su asesoría. Hágalo. Escriba una carta o presente una queja ante el organismo correspondiente (normalmente, el Departamento de Seguros le indicará con quién debe comunicarse). Si bien el porcentaje de reclamaciones que son acogidas favorablemente es relativamente bajo, presentar una queja puede ayudarle a revertir la determinación y ciertamente será de gran ayuda en caso de tener que ir a juicio (y también puede ayudar a otros que han presentado demandas similares). Defienda sus derechos.

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Por último, si su respuesta al asegurador y/o la de su doctor no funcionasen, y no se hubiese tomado acción alguna respecto de la queja que presentó ante el Departamento de Seguros, consulte a un abogado. El hecho es que no todas las cancelaciones se pueden impugnar. Un abogado especialista en materia de seguros poder decirle si la supuesta omisión o declaración falsa le proporciona a la compañía de seguros una base para la cancelación, o bien, por otro lado, si usted tiene un caso en contra de la aseguradora por cancelación ilegal.

Qué puede esperar si gana.

Si contrata un abogado, interpone una acción legal y gana ¿qué podría recibir? Si la cancelación fue infundada, podrían otorgársele los beneficios que se le hubiesen pagado de no haber sido cancelada la póliza (es decir, el pago de las facturas médicas que la aseguradora no pretendía pagar), los daños resultantes de la acción ilegal (daños consecuenciales) y la rehabilitación de la póliza. Si el tribunal o el jurado decidiesen que la decisión de cancelación fue adoptada de mala fe, usted podría también recibir una compensación por daños morales debido a la angustia que sufrió con motivo de la cancelación ilegal. El monto de los daños consecuenciales dependerá, al menos en parte, de la naturaleza de los problemas y angustia causada por el acto indebido. Algunas de las preguntas que servirían para determinar en parte los daños consecuenciales incluyen: ¿Fueron las facturas médicas rechazadas enviadas a cobranza judicial? ¿No resultó a su favor el veredicto? ¿Se han visto afectados sus antecedentes crediticios? También podría obtener el pago de los honorarios legales que se vio obligado a pagar para iniciar una acción legal con el objeto de impugnar la cancelación.

Finalmente, si el tribunal o jurado considerase que la decisión de la compañía de seguros no tenía base, que fue adoptada de mala fe y que es “infame”, podría otorgársele una compensación por daños punitivos con el objeto de castigar o sancionar a la compañía de seguros infractora. Desafortunadamente, dichos daños son adjudicados en raras ocasiones. Nuevamente, un abogado con experiencia en casos de mala fe en seguros puede decirle si los daños punitivos son una posibilidad real.

Si usted cree que su póliza de seguros fue cancelada de forma ilegal, consulte a un abogado con experiencia en materia de seguros.

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