La siguiente es una trascripción de una entrevista efectuada a un abogado especializado en seguros de California, Bob Scott, el 15 de diciembre de 2006. El Sr. Scott, socio de la firma legal Advocate Law Group, tiene más de treinta años de experiencia como abogado litigante en California, y se ha especializado en todos los aspectos relacionadas con actos de mala fe en materia de seguros, incluyendo seguros de vida, salud y accidentes, y rescisiones o cancelaciones de pólizas. El Sr. Scott ha representado a una amplia gama de clientes, desde personas físicas discriminadas por las compañías de seguros hasta bancos importantes y compañías industriales. En esta entrevista, el Sr. Scott analiza las normas que rigen las cancelaciones de pólizas, especialmente en California, y los actuales acontecimientos en cuanto a mala fe en las rescisiones de los seguros de salud y las demandas relacionadas con seguros de salud.

Free Advice: Hola, Bob y bienvenido.

Bob Scott: Hola. Gracias por recibirme.

Free Advice: Antes de continuar ¿puede explicar lo que es un demandante?

Bob Scott: Un demandante bajo la ley de seguros es una persona a la cual se le ha negado algo, normalmente un beneficio, después de presentar una reclamación de seguros. Generalmente, en materia de seguros de vida, salud o discapacidad, un demandante es alguien que ha comprado una póliza de seguros y, posteriormente, conforme a los términos de la póliza, presenta una reclamación que fue rechazada. Esa persona se dirige, entonces, a un abogado, quien inicia una acción legal [un juicio por seguro de salud], normalmente sobre una base de honorarios sujetos a pacto de cuota litis. Las personas que tienen que interponer dichas acciones legales se llaman demandantes.

Free Advice: Por lo tanto, no es la compañía de seguros. Es la persona que tiene un reclamo en contra de la compañía de seguros.

Bob Scott: Exacto, y la compañía de seguros sería la demandada.

Free Advice: Seguiré adelante con las preguntas, como si fuese un cliente.

Bob Scott: Bueno.

Free Advice: ¿Puede una compañía de seguros cancelar mi póliza de seguros?

Bob Scott: Sí. Una compañía de seguros puede cancelar su póliza de seguros, pero sólo en determinados casos. La cancelación más obvia sería porque usted no ha pagado las primas, y para ello existe un procedimiento específico, debiendo tanto el pago como la cancelación estar específicamente definidos en la póliza de seguros.

Free Advice: ¿Es la póliza que obtengo cuando compro el seguro?

Bob Scott: Bueno. La póliza debería incluir un encabezado y una sección llamada “Cancelación” y/o “Cuándo dejo de ser asegurado”, en la cual deben estar estipulados dichos términos. A veces, depende de su edad. Esto se aplica normalmente a los seguros de vida o incapacidad, conforme a los cuales a usted se le cancela la póliza al cumplir una cierta edad y deja de tener cobertura. También funciona a la inversa; La omisión de responder adecuadamente a las preguntas al llenar la solicitud para contratar la póliza de seguros, también podría resultar en la cancelación de la póliza.

Free Advice: ¿Sería ese un ejemplo de motivo legítimo para cancelar una póliza?

Bob Scott: Sí, puede serlo.

Free Advice: ¿Existen otros ejemplos de motivos legítimos para cancelar una póliza, además de la falta de pago o la omisión de responder con la verdad cuando la solicitó?

Bob Scott: Nuevamente, el único tercer ejemplo sería que usted cumpliese una determinada edad y no siguiese siendo una persona elegible. Podrían existir otras cuestiones relacionadas con la elegibilidad. Por ejemplo, si usted hubiese comprado una póliza a través de un grupo de afinidad y no siguiese perteneciendo a dicho grupo. Si usted se retirase de la profesión representada por el grupo y entregase su licencia también podría llegar a ser inelegible, porque no seguiría perteneciendo a la clase de gente asegurada. Eso también podría aplicarse a la gente asegurada bajo las pólizas grupales. Si las personas no siguiesen trabajando para el empleador, normalmente no tendrían derecho a recibir los beneficios del seguro, aunque en muchos casos pueden cambiarse a una póliza individual o de otro tipo en tales situaciones.

Free Advice: ¿Debo siempre recibir una notificación sobre cualquiera de estos motivos legítimos?

Bob Scott: Sí, y tiene que ser por escrito, mediante una carta dirigida a usted, y usted tiene que haberla recibido.

Free Advice: ¿Existen motivos legítimos para negar los beneficios de mi póliza?

Bob Scott: En realidad, existen diversos motivos legítimos para negar los beneficios. Normalmente, los motivos de rechazo se encuentran estipulados en los términos y condiciones de la póliza, pero de acuerdo con una de las secciones en letra chica de la póliza, que se encuentra al final, titulada “Conformidad con las leyes del estado”, se requieren en la póliza términos adicionales que no se encuentran explícitamente establecidos en la póliza. Pueden existir diversos motivos, algunos de los cuales se encuentran estipulados en la póliza y otros no y, francamente, esos los conocen las personas expertas en materia de seguros.

Free Advice: ¿Qué otras normas especiales son aplicables para cancelar las pólizas de seguros de salud en California?

Bob Scott: Bueno, la norma más importante para cancelar es en el contexto de un reclamo importante. (Por ejemplo, si una persona sufrió un infarto o se fracturó una pierna y la factura reclamada es de cinco o seis cifras). Una compañía de seguros puede durante los primeros dos años (y sólo durante dos años) a partir de la fecha de entrada en vigencia de la póliza investigar si en la solicitud usted respondió correctamente a las preguntas.

Si usted mintió, en otras palabras, si usted hizo una declaración falsa importante y tenía no la intención de decir la verdad, entonces la compañía de seguros puede rescindir – es decir cancelar la póliza – en forma retrospectiva desde la fecha de entrada en vigencia y usted no contaría con una cobertura de seguro. Sin embargo, esa es una norma muy técnica y para determinar si realmente se mintió en la solicitud, ésta tiene que ser revisada por un abogado.

Free Advice: Esa era mi siguiente pregunta: ¿Si esto ocurre, cómo puedo determinar si se hizo de forma justa?

Bob Scott: Bueno, primero que nada, en los 30 años que llevo viendo casos de cancelación, nunca me ha tocado ver que un asegurado no sabía que no había efectuado una declaración falsa importante. Era algo en lo que nunca habían pensado; una visita a la sala de emergencias, la cual no recordaban; algo que el agente les dijo. Ninguno de esos motivos es una base legítima para que la compañía rescinda la póliza. Por lo tanto, es necesario analizarlos cuidadosamente.

Free Advice: ¿Cuál sería un ejemplo de ese tipo de casos? ¿Cuál sería un motivo legítimo para cancelar la cobertura?

Bob Scott: Permítame darle uno que es clásico en California. Se trata de una decisión de la Corte de Apelaciones de California a la cual me siempre refiero como el caso del lunar. Involucraba a una persona a la cual le aparecían lunares cancerosos en la piel, y habían tenido que quemarle varios lunares. Un par de ellos tuvieron que ser, literalmente, diseccionados de la piel porque eran cancerosos. Dicha persona sabía lo que era un lunar canceroso porque los suyos tenían esos antecedentes, tal como lo sugerí anteriormente.

Cuando vio que le estaba saliendo otro lunar, fue rápidamente a obtener un seguro sin decir que había sido tratada o que estaba preocupada por este nuevo lunar. La Corte de Apelaciones sentenció: “No, en ese caso usted sabía que tenía un padecimiento. Debido a que antes ya le habían extraído estos lunares cancerosos, usted intencionalmente omitió entregar dicha información a la compañía de seguros. Si la compañía hubiese tenido dicha información, no le hubiese otorgado el seguro; Por lo tanto, la compañía puede legítimamente rechazar el riesgo y cancelar”.

Free Advice: Usted dice que ha estado viendo estos casos durante 30 años. ¿Por qué, entonces, han aumentado recientemente las cancelaciones de las pólizas de seguro de salud en California?

Bob Scott: Buena pregunta. Creo que es porque las compañías de seguro ven que otras compañías de seguros lo están haciendo y salen bien libradas, por lo que todas intentan hacerlo. La única razón por la cual creo que ha habido recientemente un aumento en esto es porque las compañías de seguro, a través de fusiones y adquisiciones, ya no son entidades que han crecido y que tienen una administración y filosofía de reclamos que está en sintonía con las leyes de California. Actualmente, muchas compañías de seguros de salud son de propiedad de distantes corporaciones multinacionales, y los contadores le dicen a la gente de reclamos que bajen la siniestralidad. Por lo tanto, recurren a su mazo de trucos, sacan la carta de cancelación y tratan de jugarla.

Free Advice: ¿Esto sólo pasa en California o también en otros estados?

Bob Scott: También pasa en otros estados. Estas corporaciones controlan a estas entidades de salud en muchos estados.

Free Advice: ¿Qué compañías de seguros han estado cancelando las pólizas de los seguros de salud en California?

Bob Scott: Kaiser, Blue Cross, Blue Shield, Health Net, y PacifiCare.

Free Advice: ¿Hacia qué tipo de pólizas están apuntando las compañías de seguros?

Bob Scott: Pólizas individuales La diferencia es que la póliza individual es algo que usted compraba a un agente de seguros, con el que se sentaba en la mesa de la cocina, cuando el agente venía a su casa. En la actualidad, la mesa de la cocina ha sido sustituida por Internet. La gente compra los seguros individuales a través de Internet. Si usted tiene un seguro otorgado a través de su empleador, este seguro está sujeto a un grupo, porque usted lo está comprando a través de un grupo llamado grupo de empleados. Esos seguros generalmente no tienen este problema de cancelación, porque la póliza grupal del empleador cubre todo, con o sin condiciones preexistentes, y no existe una solicitud relacionada con la emisión de la póliza.

Free Advice: ¿O sea que este problema lo tienen las pólizas individuales compradas en forma particular?

Bob Scott: Exacto, y es importante hacer esta distinción.

Free Advice: ¿Cuál ha sido la base de este proceso de decisión respecto de estas cancelaciones? y ¿es intencional?

Bob Scott: Bueno, ciertamente, las compañías de seguros tienen la intención de hacer lo que están haciendo. No existe ninguna duda al respecto. Y los cambios en la filosofía de la compañía no se producen al azar. Es intencional. Simplemente no quieren pagar US$300,000 - US$400,000 en facturas, por reclamación. Quieren rechazar la reclamación y ver si pueden y lo logran.

Free Advice: ¿Intencionalmente?

Bob Scott: ¡Oh, sí!

Free Advice: Ahora ¿cómo pueden lograr que yo acepte la cancelación de la póliza?

Bob Scott: Bueno, si le dicen que la póliza ha sido cancelada y usted no hace nada al respecto, ellas ganan. Si le dicen que la póliza ha sido cancelada, podrían requerir que usted firme algo en reconocimiento de dicha cancelación y, quizás, le devuelvan parte de la prima diciéndole que si cobra el cheque usted está de acuerdo con la cancelación. En ese caso pueden salir bien libradas. Esto seria caracterizado como un “acuerdo transaccional” no sólo conforme a la ley, sino que en todos los casos.

Free Advice: ¿O sea que me enviarían un cheque por las primas que ya he pagado y si lo cobro quiere decir que estoy de acuerdo con la cancelación?

Bob Scott: Posiblemente. No siempre, pero con ello tienen un mejor argumento y, francamente, quienes lean esto tienen que tener en cuenta que nunca deben cobrar un cheque si piensan que saldrán perjudicados por la compañía de seguros, tanto en relación con la reclamación como con la cancelación. No haga nada. No lleguen a ningún acuerdo. No firmen nada. Y busquen inmediatamente un abogado especializado en esta área legal.

Free Advice: ¿Qué está haciendo el Departamento de Seguros de California respecto de estas cancelaciones?

Bob Scott: Bueno, existen dos agencias reguladoras. El Departamento de Seguros regula a las compañías de seguros, y las Organizaciones de Atención Administrada de Salud (HMO por sus siglas en inglés) son reguladas por el Departamento de Atención Administrada de Salud. Ambos han sido muy proactivos y nosotros hemos estado trabajando con ellos y ayudándolos a perseguir, castigar y, en algunos casos, multar a algunas de estas compañías a través de la vía que hemos descrito hoy.

Free Advice: ¿Qué recursos tengo si mi póliza es cancelada?

Bob Scott: Si su póliza fue cancelada inadecuadamente, consulte al abogado correcto [en seguros de salud], alguien que sepa lo que está haciendo en este campo. Luego interponga una acción legal por rechazo del reclamo y por cancelación de mala fe, y litigue el reclamo ante los tribunales hasta su solución o liquidación.

Free Advice: Si sigo adelante con uno de estos casos ¿podré obtener nuevamente un seguro de salud?

Bob Scott: Es muy probable que sí, porque uno de los resultados del caso será el reconocimiento de la compañía de que la cancelación fue indebida o, al menos, un reconocimiento tácito de que fue indebida mediante un acuerdo de pagarle dinero y no establecer en el futuro de que se le había rescindido alguna vez una póliza, lo cual es muy importante.

Free Advice: O sea, resumiendo – si mi póliza es cancelada ¿qué debo hacer?

Bob Scott: Bueno, primero que nada, no acepte nada que pueda indicar que acepta la conducta de la compañía de seguros. Escríbales y dígales que no es lo correcto y asegúrese de presentar inmediatamente una reclamación ante la agencia de seguros o la agencia reguladora de atención administrada de salud estatal, aunque ninguna de ellas no tienen un poder real para revertir lo actuado. Después de presentar dicha reclamación, obtenga la asesoría de un abogado con experiencia que sepa lo que hay que hacer en esta materia legal y denuncie a la compañía de seguros. Ello significa ir a juicio y presentar pruebas. Tiene que devolver el golpe. Ellas contratan buenos abogados que están dispuestos a combatirle, y esto se convierte en una batalla de voluntades. En la medida que tenga buenas razones (y un buen abogado defensor [en seguros de salud] sabrá si tiene un buen caso), usted debería ganar.

Free Advice: Bien. Gracias por su tiempo.

Bob Scott: Gracias.

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